Лечение меланомы по стадиям

Рекомендуемое врачом лечение зависит от стадии и локализации меланомы, а также от общего состояния здоровья пациента.

Стадия 0

На стадии 0 меланома не выходит за пределы эпидермиса. Такие опухоли лечатся, в основном, хирургически: меланома иссекается вместе с окружающими здоровыми тканями (края около 0,5 см). Если меланома расположена на чувствительных участках лица, где операция может привести к обезображиванию, то возможно применение крема Имиквимод (Алдара). Однако не все врачи согласны с таким подходом.

Стадия I

При меланоме стадии I проводится хирургическое удаление опухоли вместе с некоторым объемом здоровой кожи. Количество удаляемой неизмененной кожи зависит от толщины меланомы. При меланоме толщиной менее 1 мм рекомендуется широкое иссечение с захватом около 1 см здоровой кожи. При меланоме толщиной от 1 до 2 мм проводится удаление самой опухоли вместе с 1-2 см окружающей нормальной кожи. При меланоме стадии I удаляется не более 2 см здоровой кожи со всех сторон опухоли. Более широкое иссечение кожи затрудняет заживление операционной раны, а влияние подобного подхода на выживаемость противоречиво.

Некоторые врачи рекомендуют проведение биопсии сторожевого лимфоузла, особенно при меланоме стадии IB или при наличии характеристик, которые позволяют заподозрить распространение опухоли на лимфатические узлы. Данный вариант лечения важно обсудить с лечащим врачом.

При положительных результатах биопсии сторожевого лимфоузла, как правило, рекомендуется лимфодиссекция (удаление всех лимфатических узлов рядом с очагом меланомы). Однако влияние подобного подхода к лечению на выживаемость противоречиво.

Стадия II

Стандартным вариантом лечения меланомы стадии II является широкая эксцизия (широкое иссечение). При меланоме толщиной от 1 до 2 мм проводится удаление самой опухоли вместе с 1-2 см окружающей нормальной кожи. Если толщина меланомы превышает 2 мм, то со всех сторон опухоли хирург также иссекает по 2 см здоровой кожи.

Многие врачи рекомендуют проведение биопсии сторожевого лимфоузла, учитывая высокую вероятность распространения меланомы в лимфатические узлы. Данный подход к лечению важно обсудить с лечащим врачом. Если биопсия сторожевого лимфоузла показывает наличие клеток меланомы, то будет проведена лимфодиссекция: хирургическое удаление всех лимфатических узлов в месте положения опухоли.

В определенных случаях (например, при меланоме толщиной более 4 мм или поражении опухолью лимфатических узлов) после операции некоторые врачи рекомендуют проведение адъювантной (дополнительной) терапии интерфероном. С попыткой уменьшения риска рецидива также назначаются другие препараты или вакцины, которые изучаются в ходе клинических исследований.

Стадия III

На момент постановки диагноза данная опухоль уже достигает лимфатических узлов. Хирургическое лечение меланомы на данной стадии требует проведения лимфодиссекции совместно с широким иссечением первичной опухоли, как и на стадии II. Отсрочить рецидив некоторым пациентам помогает адъювантная терапия интерфероном.

При наличии нескольких опухолевых очагов все они должны быть удалены. Если это невозможно, то вариантом лечения является введение вакцины БЦЖ или интерлейкина-2 непосредственно в опухоль либо нанесение топического крема имиквимод с целью иммунотерапии. При меланоме, расположенной на руке или ноге, вариантом лечения является изолированная перфузия конечности: введение в сосуды конечности подогретого химиопрепарата. В некоторых случаях назначается лучевая терапия как адъювантное лечение после операции по удалению лимфатических узлов, особенно при их массивном поражении опухолью. Кроме этого, возможно проведение химиотерапии, иммунотерапии цитокинами либо комбинированное лечение (биохимиотерапия).

В клинических исследованиях изучается возможность применения и других препаратов. Поскольку современные методы зачастую не в силах избавить пациентов от меланомы стадии III, стоит подумать об участии в клинических исследованиях.

Стадия IV

Меланому на стадии IV излечить крайне трудно, поскольку опухоль уже распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы. Хирургическое лечение позволяет справиться с кожными очагами опухоли или метастазами в лимфоузлы, которые причиняют пациенту неприятные ощущения. Кроме этого, возможно удаление и метастазов из внутренних органов, что зависит от их количества, расположения и симптоматики проявлений. Если метастазы вызывают симптомы, но не могу быть удалены хирургически, то врач назначает лучевую терапию, иммунотерапию или химиотерапию.

Современным иммунопрепаратом, который увеличивает продолжительность жизни при распространенной меланоме, является ипилимумаб (Yervoy). Данный препарат пока лишь вводится в клиническую практику, однако многие специалисты уже предпочитают его применение химиотерапии или другим видам иммунотерапии.

Эффективность большинства современных химиопрепаратов при меланоме стадии IV ограничена. Чаще всего врачи назначают дакарбазин и темозоломид (Темодал): самостоятельно либо в сочетании с другими препаратами. Даже если химиотерапия и помогает уменьшить размеры опухоли, то эффект сохраняется недолго, в среднем от 3 до 6 месяцев, после чего опухоль начинает расти снова. Тем не менее, в редких случаях эффект лечения длится и дольше.

Увеличить продолжительность жизни некоторым пациентам с меланомой стадии IV помогает иммунотерапия интерфероном или интерлейкином-2. Особенно эффективны высокие дозы данных препаратов, однако это нередко вызывает тяжелые побочные эффекты.

Некоторые специалисты рекомендуют биохимиотерапию: комбинированное применение химиопрепаратов и интерлейкина-2 и/или интерферона. Например, иногда интерферон назначается в сочетании с темозоломидом. Комбинированное лечение эффективнее уменьшает размеры опухоли, что улучшает самочувствие пациентов. Однако влияние подобного подхода к лечению на продолжительность жизни неизвестно. Другая терапевтическая схема подразумевает введение небольших доз интерферона, интерлейкина-2 и темозоломида. Каждый подход помогает отдельным пациентам. Перед началом любого рекомендованного лечения следует внимательно оценить возможные преимущества и побочные эффекты.

Не следует пренебрегать участием в клинических исследованиях, поскольку меланома стадии IV крайне устойчива к существующим методам лечения. Именно поэтому некоторые пациенты могут получить пользу от клинических исследований, в которых ученые изучают новые химиопрепараты и средства прицельной терапии, новые методы иммунотерапии, например, вакцины, и новые подходы к комбинированной терапии.

Несмотря на довольно плохой прогноз при меланоме стадии IV, небольшое число пациентов очень хорошо отвечает на лечение, а продолжительность их жизни после постановки диагноза весьма велика.

Рецидивирующая меланома

Лечение рецидивирующей меланомы зависит от стадии первоначально выявленной опухоли, исходно проведенной терапии и места рецидива.

Меланома может рецидивировать в коже, рядом с местом положения исходной опухоли. В целом, местные кожные рецидивы подвергаются хирургическому лечению, подобно исходной меланоме. Возможно проведение биопсии сторожевого лимфоузла. В зависимости от толщины и положения опухоли, применяется и другое лечение: изолированная перфузия конечности химиопрепаратом, системная химиотерапия, иммунотерапия, радиотерапия или введение в опухоль вакцины БЦЖ или интерферона.

Если в ходе первоначального лечения хирург сохранил лимфатические узлы, то рецидив меланомы может затронуть и их. При этом в области регионарных лимфоузлов отмечается припухлость. Лечение рецидива меланомы в лимфатических узлах заключается в лимфодиссекции. Кроме этого, возможна адъювантная терапия интерфероном или лучевая терапия.

Рецидив также может возникать практически во всех отдаленных органах. Чаще всего, рецидив меланомы отмечается в легких, костном мозге, печени или головном мозге. Лечение данных рецидивов соответствует терапевтическим мероприятиям при меланоме стадии IV. При рецидиве меланомы на руке или ноге возможна химиотерапия в виде изолированной перфузии конечности.

Рецидивы меланомы в головной мозг представляют определенные сложности при лечении. Единичные опухоли в некоторых случаях можно удалить хирургически. Большинство химиопрепаратов в головной мозг проникнуть не способно. Тем не менее, возможно применение темозоломида. Также используется и лучевая терапия.

Как и при поздних стадиях меланомы, пациентам с рецидивами опухоли стоит подумать об участии в клинических исследованиях.