Хирургическое лечение меланомы

Операция является основным вариантом лечения в большинстве случаев меланомы, позволяющим излечить опухоль на ранних стадиях.

Простое иссечение

Тонкие меланомы можно, как правило, полностью удалить с помощью малоинвазивной операции под названием простое иссечение (или простая эксцизия). При этом опухоль иссекается вместе с небольшим количеством нормальных здоровых тканей по ее краям. Простая эксцизия отличается от эксцизионной биопсии. Так как диагноз уже известен, то формируются более широкие края хирургической раны.

Количество иссекаемых тканей зависит от толщины опухоли. Чем опухоль толще, тем шире края.

Толщина опухоли:	Рекомендуемые края:
In situ	0,5 см
Менее 1 мм	1 см
От 1 до 2 мм	От 1 до 2 см
От 2 до 4 мм	2 см
Более 4 мм	2 см минимум

Перед иссечением опухоли для обезболивания области разреза вводится местный анестетик. После операции врач накладывает на кожу небольшие швы. Они исчезают с сохранением рубца.

Повторная эксцизия (широкое иссечение тканей)

После проведения биопсии, которая позволяет поставить диагноз меланомы, потребуется повторная эксцизия. При этом проводится широкое иссечение кожи в области меланомы, а образец полученных тканей изучается под микроскопом на предмет отсутствия оставшихся клеток опухоли. Величина хирургического края зависит от толщины меланомы.

Если меланома расположена на лице, то хирург старается иссекать ткани бережно, что позволяет избежать существенного изменения внешнего облика пациента. В некоторых случаях проводится операция Моса, однако мнения врачей о ее целесообразности при меланоме расходятся. Данная операция включает послойное иссечение кожи вместе с меланомой. Каждый тонкий слой изучается под микроскопом непосредственно во время операции на предмет признаков опухоли. Удаление тканей продолжается до тех пор, пока в образце сохраняются клетки меланомы. Теоретически, подобный подход позволяет хирургу полностью иссечь опухоль, сохранив максимальный объем здоровой окружающей кожи.

Ампутация

Если меланома расположена на пальце, лечение может потребовать полного или частичного его удаления. Раньше ампутация использовалась также при меланоме верхних или нижних конечностей, однако данный подход более не применяется.

Лимфодиссекция

В ходе операции хирург иссекает все лимфатические узлы, которые расположены рядом с первичным очагом меланомы. Например, если меланома расположена на ноге, то хирург удаляет все паховые лимфоузлы на стороне поражения, поскольку они являются наиболее вероятным первым местом метастазирования меланомы.

После постановки диагноза меланомы с помощью биопсии, врач изучает состояние лимфатических узлов рядом с опухолью. В зависимости от толщины и локализации меланомы при этом используется объективный осмотр или методики визуализации глубоко расположенных лимфоузлов.

Если лимфатические узлы увеличены или уплотнены, а тонкоигольная аспирационная биопсия или эксцизионная биопсия показывает наличие в них клеток меланомы, проводится лимфодиссекция.

При нормальных размерах лимфатических узлов допускается проведение биопсии сторожевого лимфоузла (особенно, если толщина меланомы превышает 1 мм). Если в сторожевом лимфоузле признаки меланомы отсутствуют, то вероятность распространения опухоли в лимфатические узлы считается крайне малой, и необходимость в проведении лимфодиссекции отпадает. При обнаружении клеток меланомы в сторожевом лимфоузле обычно рекомендуется удаление остальных лимфатических узлов в области расположения опухоли. Подобная операция называется полноценная (полная) лимфодиссекция.

В прошлом лимфодиссекция проводилась для диагностики распространения меланомы в лимфатические узлы. В настоящее время с данной целью исходно проводится биопсия сторожевого лимфоузла, которая является менее травматичной операцией и реже вызывает побочные эффекты, например, лимфедему. После этого при необходимости возможна и лимфодиссекция.

Помогает ли лимфодиссекция излечить меланому, которая уже распространилась на лимфатические узлы, неизвестно. Данный вопрос все еще изучается. И, тем не менее, некоторые специалисты считают, что лимфодиссекция увеличивает продолжительность жизни пациентов и позволяет избежать болей при росте опухоли в лимфоузлах.

Полное удаление лимфатических узлов может вызывать некоторые побочные эффекты. Самым неприятным из них является лимфедема. Подмышечные и паховые лимфоузлы в норме отводят избыточную жидкость от конечностей. При их удаление происходит застой жидкости. При этом отмечается отек конечностей, который далеко не всегда проходит самостоятельно. Сильный отек может нарушать состояние кожи и увеличивает риск развития инфекционных осложнений. При данном состоянии помогает ношение эластичных чулок или компрессионных рукавов. В некоторых случаях используются специальные приспособления, которые сдавливают конечности.

Лимфодиссекция проводится только при необходимости именно потому, что так высок риск развития лимфедемы и болевого синдрома на фоне хирургического вмешательства. Биопсия сторожевого лимфоузла, в то же время, вызывает подобные неприятные явления крайне редко. Поэтому перед проведением данных манипуляций важно обсудить с врачом все возможные риски и вероятность появления побочных эффектов.

Операции при метастазирующей меланоме

При распространении меланомы из кожи в отдаленные органы, например, легкие или головной мозг, операция, скорее всего, не поможет излечить опухоль. Даже если КТ или МРТ выявляет всего 1 или 2 метастаза, образование крошечных опухолевых очагов, которые не видны при сканировании, также возможно и в других органах.

Операция при данных обстоятельствах может быть проведена с целью контроля симптомов опухоли, но не позволяет ее излечить. Полное удаление одного или даже нескольких метастазов поможет некоторым пациентам прожить дольше. Иссечение метастазов определенной локализации, например, в головном мозге, также облегчает отдельные симптомы и улучшает качество жизни пациента.

Если у пациента обнаружена метастазирующая меланома, при лечении которой предполагается использовать операцию, необходимо тщательно обсудить с врачом цель лечения, а также его возможные преимущества и риски.